Formulaire de commande de service
Civilité (vous êtes)*
Homme
Femme
Personne morale
Autre
Votre nom et prénom (s)*
Votre contact*
Votre adresse email*
Nombre d'enfant (s)*
1
2
3
4 et plus
Nom et prénom (s) de/des enfant (s)*
Type (s) de prestation souhaitée*
Tenir uniquement compagnie à domicile
Faire des courses
Faire la cuisine
Laver le linge
Faire du repassage à domicile
Faire le ménage à la maison
Aider à prendre la douche et à s'habiller
Coiffure à domicile
Apporter un soutien psychosocial
Aider à se déplacer dans la maison
Aider à faire les courses en ville
Activité de kinésithérapie
Pédicure, manicure à domicile
Autre (s)
Date de début de la prestation*
Date de fin de la prestation*
Nombre d'heure (s) par jour*
Votre prestation
Age de/des l'enfant (s)*
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